045-978-5252
横浜市青葉区藤が丘1-28-7-2F
各種ダウンロード
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患者様へ
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初診問診票
当院が初めての方へ記載をお願いする書類となります。
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再診問診票
３か月以上受診されていない方、今まで当院での診療歴がない症状の方へ記載をお願いする書類となります。
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小児整形問診票
小児の方（18歳ぐらいまでの方）で怪我や整形的疾患のある方、他院や学校、検診で指摘された症状がある方を対象に記載をお願いする書類となります。
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紹介状作成依頼書
患者様で紹介状希望の方にあらかじめ記載をお願いしたい書類となります。
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文書作成依頼書
診断書・証明書等書類全般の依頼を希望する方へ記載をお願いしたい書類となります。
医療機関・施設の関係者様へ
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情報提供書作成依頼書
（医療機関・施設用）医療機関・施設の方へ、患者様、施設入居者の方の情報提供を希望される場合はこちらを利用して頂き、当院へFAXもしくは郵送をお願い致します。
その場合、必ず情報提供を患者様にご同意いただいた上での依頼をお願い致します。
なお、情報提供料については、患者様負担となることをご理解いただくことを必ずご説明し、同意を得ていただきますようお願い致します。